e-Nikah
E Nikah
EmailMeForm
Formulir Pendaftar E-Nikah
Kantor Urusan Agama Kec. Menes
Kabupaten Pandeglang - Banten
Nama Calon Suami *
No KTP / NIK *
Bin / Anak dari *
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
...
Status *
Jejaka
Duda Talak / Cerai
Duda Mati
Beristeri 1, 2, 3
Desa / Kelurahan
Alamat Lengkap
Street Address
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal / Zip Code
Country / Region
Nomor Handphone
Alamat Email
Nama Calon Isteri *
No KTP / NIK
Binti / Anak dari *
Tanggal lahir calon isteri *
MM
/
DD
/
YYYY
...
Status
Perawan
Janda Cerai Gugat
Janda Talak
Janda Mati
Desa / Kelurahan
Alamat Lengkap
Street Address
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal / Zip Code
Country / Region
Alamat e-mail
Nama Wali *
Tanggal dan Jam Akad Nikah *
MM
/
DD
/
YYYY
...
HH
:
MM
AM/PM
Tempat Pelaksanaan Akad Nikah
Jika di luar balai nikah, tuliskan alamat lengkapnya di sini
Notifikasi
Setuju
Saya menyatakan bahwa data yang di entry dalam form ini adalah benar dan dokumen asli persyaratan nikah akan saya kirimkan ke KUA dalam waktu dekat.
Powered byEMF Online Survey
Report Abuse